Introduktion
Motivational Interviewing 2011
Vad är BSF
Vardagssamtal
Hur få bättre effekter i what works
Implementering
Återfallsprevention
Effektivitet hos handläggare
Utbildningsmaterial MI BSF
Material om ww o implementering
Slutsatser om behandling 2011
Kontakt
Allianstermometern i praktiken
e-mail me


 


VAD FUNGERAR EGENTLIGEN?




What Works-konceptet som nu varit i praktiskt bruk i Sverige i snart 12 år, har inneburit ett vetenskapligt angreppssätt för arbetet med missbrukare och lagöverträdare.

Många länder har upplevt tillkomsten av what works som en revolution i tänkandet och arbetet med klienter i kriminalvård.

I flera metaanalyser har särskilt kognitiva och beteendebaserade program visat lovande resultat. Interventionerna har bestått av manualbaserade program, oftast författade av den internationellt bästa vetenskapliga expertisen på området. Vetenskapligt sammansatta ackrediteringspaneler har granskat ett flertal program och - ofta efter påpekanden - så småningom godkänt (ackrediterat) dem för användning med klienter.


I svensk kriminalvård finns ett flertal sådana program, t.ex. One-to-one, PRISM (båda författade av Philip Priestley, det senare med Mary McMurran) ART (Arnold Goldsteins världsberömda program för aggressiva ungdomar), Våga Välja (kanadensiska OSAPP - grupprogram mot drogmissbruk), ROS (sexualbrottsprogram), IDAP (program för män som misshandlar kvinnor) etc.

BSF - Beteende, Samtal, Förändring är också ett sådant ackrediterat program (20 p. av 20 möjliga, bedömt 2006).

Återfallsprevention - Vaccinera mot Återfall (reviderad 2011) är mitt andra ackrediterade program (20
p. av 20 möjliga, bedömt 2008). 

Då borde allt vara gott och väl? Men...


Oroande utvärderingar om evidensbaserade program i kriminalvård

I några större utvärderingar har på allra senaste tiden effekter av program inte bara uteblivit, utan dessvärre också visat en ökning av återfall i jämförelse med kontrollgrupper.

Här nedan redovisas i korthet läget i utfirån dessa utvärderingar av "what works" under senare delen av decenniet och vilka slutsatser vi i praktiken måste dra av denna forskning.


Utvärdering av what works i England

I en rapport (Harper & Chitty, 2005) från Home Office, research study 291, "The impact of corrections on re-offending. A review of What Works." konstateras bl.a. att "results do not provide strong evidence of treatment effectiveness." och
"...there is limited evidence to demonstrate what impact these interventions actually have in practice." och
"..Thus no outcome evaulation in this report provides unequivocal evidence of "what works*" in corrections.


The Greenlight Project

Projektet var ett s.k. demonstrationsprojekt för ett omfattande re-entryprogram (vid övergång från anstalt till frihet) - Smoothing the Path from Prison to Home -  i vilket ett stort antal forskare medverkade (Vera Institute of Justice, 2005).

Designen var randomiserad. Behandlingsgruppen tränades 40 tim/vecka i  bl.a. jobbförberedande program, social rådgivning, social träning, förberedelse för drogbehandling, prevention för hemlöshet, familjeåterföreningsgrupper (med anhöriga) och inte minst det välkända programmet Reasoning and Rehabilitation (R & R) - i Sverige känt som Cognitive Skills. Alla i behandlingsgruppen hade en frigivningsplan som överlämnades till frivård före övergången.

Två kontrollgrupper ingick i randomiseringen. Den ena gruppen fick ett fåtal timmars behandling i veckan, den andra gruppen ingen behandling alls. Tre utfallskriterier användes: återfall i grövre brott (1 års uppföljning), gripna för annan förseelse, återkallad frigiving.

Resultat
: I samtliga utfallskriterier klarade sig den behandlade gruppen sämst! Bäst klarade sig den grupp som inte fick någon behandling alls.


Tolkning: Forskarna överraskades av detta mycket oroande resultat och publicerade samtidigt med rapporten ett rundabordssamtal för att diskutera utfallet. Några andra förklaringar än interventionen själv eller dess genomförande uteslöts. Däremot tyckte man sig märka visst motstånd mot deltagande i det kognitiva programmet, att föräntningar på interventionen kanske inte uppfylldes och förbyttes i besvikelse, att klienter placerats i programmet utan eget val samt att motivation ej bearbetats. Kanske var interventionen också för probleminriktad och för lite resursinriktad. Det konstaterades dock att förklaringar på detta stadium alltjämt måste vara hypotetiska.


Ytterligare en utfallsstudie visar emellertid på samma tankeväckande utfall. Är det så att evidensbaserade program också kan vålla skada?


Utvärdering av 38 program i Ohio

En forskargrupp i Ohio under ledning av Lowenkamp et al. (2006) utvärderade utfallet av 38 evidensbaserade program i kriminalvård. Effektstorleken av alla som påbörjat programmen var negativ (logged odds ratio:- 0.43) d.v.s. fler återföll i programgruppen än i kontrollgruppen. Om man anlyserade enbart den grupp som fullföljde programmen blev effektstorleken svagt positiv (0.15). I den förra analysen som omfattade alla som påbörjat program utföll alltså i inte mindre än 73% av programmen kontrollgruppen bättre eller lika bra som programgruppen. I gruppen som fullföljt programmen utföll 39% av programmen till programgruppens förmån.

Ett närmare studium visade emellertid att implementering av program kan ha inverkan på utfallet. Forskargruppen använde en förenklad version av Andrews & Gendreaus implementeringsinstrument Correctional Program Assessment Inventory (CPAI) och kunde se att program som implementerats på ett icke godkänt sätt  (24 program av 38) praktiskt taget inte hade någon effekt på återfall. 13 program bedömdes vara tillfredsställande men i behov av förbättring och kunde visa en minskning av återfall med c:a 8%. Bara ett (1) program bedömdes som tillfredsställande implementerat och kunde påvisa en minskning av återfall med 22%. Inget program kvalificerade sig för kategorin "mycket tillfredsställande". I boken som illustreras nedan (Berman & Farbring: Kriminalvård i praktiken) skriver Don Andrews i ett kapitel såväl om de negativa utfallet av Greelightstudien och utvecklar sin responsivitetsdimension närmare.


(Lowenkamp, C. T., Latessa, E. J., & Smith, P. (2006) Does Correctional Program Quality Really Matter? The Impact of Adhering to the Principles of Effective Intervention. Criminology & Public Policy, 5, 3, 201-220.


Utvärdering av ASRO - Adressing Substance-Related Offending -
ASRO är ett program i grupp av Philip Priestley och Mary McMurran, ackrediterat i engelsk frivård och där bedrivet i stor skala. Programmet kan sägas vara gruppvariant av PRISM (ackrediterat i svensk kriminalvård) och beskrivs i England som huvudprogrammet för drogberoende klienter i krimnalvård. I motsats till många andra utvärderingar i kriminalvård är detta en oberoende vetenskaplig utvärdering utan deltagande från Home Office. Programmet är som flertalet program i kriminalvård kognitivt och beteendebaserat. Resultat i korthet
  • Behandlingsgruppen omfattar 319 klienter, kontrollgruppen 178 klienter. Åldersspann i huvudsak: sena 20-årsåldern, tidigare 30-årsåldern.
  • Klienter som bortföll från programmet återföll tidigt i ny brottslighet och som förväntat i signifikant högre utsträckning och tidigare än kontrollgrupp och behandlingsgrupp.
  • Men - programmet ger inga effekter ens på klienter som fullföljt alla sessioner om två timmar i grupp (20) jämfört med kontrollgrupp - ett nedslående resultat.
Slutsats: Mekaniskt förmedlade KBT-program (framför allt inte i grupp där motivation är svår att bearbeta och iatrogena effekter av gruppformatet kan förekomma) ger oftast inga effekter på återfall.
 
(Palmer, E., Hatcher, R., McGuire, J. et al. 2011. Evaluation of the Addressing Substance-Related Offending (ASRO) program for substance-using offenders in the community: a reconviction analysis.
Substance Use and Misuse: 2011, 46, p. 1072-1080.

Och så nedan en vetenskaplig utvärdering som tittat på om effekterna varierar om klienter i kriminalvård ålagts att gå program eller själva valt det (en operationell definition på motivation).


En metaanalys på effekter av interventioner i kriminalvård efter grad av motivation definierad operationellt som grad av frivillighet
129 studier avseende interventioner mot i huvudsak drogberoende men också våld och sexualbrott ingår i analysen och fokus ligger på variationer beroende på i vilken utsträckning klienter beordrats att delta i programmet eller om det var självvalt. Eftersom grad av motivation inte mätts i studierna anses graden av eget val vara en approximation för motivation. Fem nivåer av eget val slogs i analysen samman till tre: dömd till deltagande, beordrad/tillsagd (mildare sanktioner kan förekomma, positiva incitament etc. = yttre motivation) samt helt frivilligt och självvalt (inre motivation). 81% av studierna kommer från USA och 15% från Kanada. Utfallet är (enligt min mening) det förväntade:
  • Ett signifikant positivt samband föreligger mellan grad av frivillighet/motivation och återfall uttryckt som effektstorlek (0.24).Effektstorleken sjunker och är ej signifikant när återfall rapporteras specifikt till den brottstyp för vilken klienten tidigare var dömd (0.13).
  • Graden av frivilligt val påverkade också retention i signifikant mening.
  • I frivård fanns positivt samband mellan intervention och återall i alla motivationsgrupperna men starkast för det frivilligt valda. I fängelse var enbart det frivilligt valda alternativet signifikant positivt associerat med att inte återfalla och de två alternativ som innebar någon sorts påtryckning helt enkelt slöseri med tid och resurser.
En näraliggande slutsats är att KBT-program skall erbjudas klienter, men de skall inte åläggas dem. Se också utfallet av Greenlightstudien ovan. Under alla förhållanden måste motivation först fokuseras innan klienter "sätts in i" KBT-program.
  
 (Parhar, K. K., Wormith, J. S., Derkzen, D. M. et al. (2008). Offender coercion in treatment: a meta-analysis of effectiveness. Criminal Justice and Behavior: 2008, 35 (9), p. 1109-1135)




Don Andrews och Paul Gendreau om what works 2007

Andrews har naturligtvis påverkats av vad som kan förefalla vara bakslag i what works och han har mycket att säga om det. Det är värt att notera att Andrews har gjort en omfattande uppdatering av sin Risk-Need-Responsivity (RNR)- modell med en specifik variant av responsivity, som direkt relaterar till kliniska färdigheter. Enligt Andrews (vid konferens i Stockholm i september 2007 och dessutom Nordiskt programforum i Köpenhamn november 2007) förekommer nu "relationer" på var och varannan bild när det gäller att förbättra effekter i what works (också personlig kommunikation). Andrews förklaring till bristen på positivt utfall (och ibland det negativa) är också att det är stor skillnad på det kontrollerade format inom vilket interventionen gav positiva effekter (närvarande programförfattare, forskare, stöd i organisation etc.) och det format när vardagen tar över genomförandet, det s.k. förvaltningsskedet där programgenomförandet blir en rutin bland alla andra. Vi måste enligt Andrews få vardagen att bli mer lik den situation där interventionen (programmet) genomfördes som forskningsstudie.


Andrews och Gendreau sätter stor tillit till CPAI (se oan) för att säkerställa bättre effekter av interventioner. Implementering har emellertid utvecklats till en helt ny vetenskap och det finns många sätt att genom implementering/implegrering öka effekterna av interventioner som är lättare att hantera än CPAI och dessutom gratis (se flik om detta).




--------------------------------------------------

SLUTSATSER...

Vilka slutsatser skall vi dra ett decennium in på 2000-talet av hur programverksamhet skall bedrivas? Hur skall vi undvika negativa effekter...? Hur kan vi uppnå positiva effekter?

Det är uppenbart att programmens innehåll inte är avgörande för om effekter på återfall skall uppnås (annat än i den meningen att det påverkar programledarens kommunikationsstil och då är det oftast inte i positiv riktning). Två viktiga faktorer skall framhållas:

1. Kliniska färdigheter förklarar enligt forskningen mer av utfallet av en intervention än innehållet i den. Motivational Interviewing/BSFär en del av svaret på denna brist. Men det återstår mycket att göra även inom MI. För en population som sedan lång tid haft problem med droger och andra avvikande beteenden, kan man inte vänta sig att MI skall utgöra hela lösningen. Men MI är grundläggande.  En höjning av motivationen (BSF höjer motivation från för- till eftertest - se Farbring, 2008) kan inte direkt översättas till förändring av beteende. En höjning av motivation förutsätter dessutom skickligt (!) och väl implementerat (implegrerat) genomförande av MI -  se t.ex. fliken BSF! - men MI måste med stor sannolikhet kombineras med annan mer praktisk behandling inom klienters egen referensram konkret kopplad till direkta återfallssituationer -
se fliken Återfallsprevention! - och dessutom genomförd på sådant sätt att det är klienten som utforskar sina behov - inte en lärare som lär ut, vilket dessvärre är det helt dominerande sättet att "lära ut" i kognitiva manualbaserade program. Grad av engagemang för förändring kan inte skapas genom att "lära ut" eller föreläsa utan genom att med klinisk skicklighet locka fram den egna viljan. Det är ju klienten som ska göra förändringsjobbet - inte rådgivaren.


2. Implementering är en avsiktlig process och inte något som sker "av sig självt". Implementering, som nu alltmer ter som en vetenskapsgren i sig, måste följa en rad kriterier för att påverka en intervention positivt. Se gärna fliken Implementering.


Anne H Berman & Carl Åke Farbring (red.). En ny bok om effektivitet av behandling i kriminal- (och missbruks-)vård. (800 sidor) Kriminalvård i praktiken. Strategier för att minska återfall i brott och missbruk. Studentlitteratur, 2010.